醫(yī)鬧賠付十年翻十余倍 相互醫(yī)療險市場一觸即發(fā)

　　本報記者 盧杉 陸宇 北京、上海報道

　　導(dǎo)讀

　　“縱觀目前中國，幾乎沒有一家保險公司開發(fā)出了真正法律意義、商業(yè)意義上的醫(yī)療責(zé)任險�！�

　　醫(yī)療糾紛正在中國呈現(xiàn)高速增長之勢。

　　杭州君遠健康董事長張衛(wèi)群援引內(nèi)部數(shù)據(jù)，2015年，國內(nèi)醫(yī)院共計發(fā)生11.8萬次醫(yī)鬧;近3年，平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起、打砸醫(yī)院事件5.42起、打傷醫(yī)生5人。

　　醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的賠付金額也日益龐大，增長速度甚至高于一線城市房價。

　　內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，2002-2012年十年間，醫(yī)院的賠付金額翻了十倍。去年，北京一家醫(yī)院的賠付超過2000萬元。

　　不惟中國，英美德等發(fā)達國家的醫(yī)療糾紛亦數(shù)量龐大，賠償金額甚至更高，但其風(fēng)險可有效通過保險得以轉(zhuǎn)移，加之其他諸多因素，糾紛極少發(fā)展至醫(yī)鬧。

　　中國雖存在政府推行的醫(yī)療責(zé)任險等，但由于并非真正法律意義和商業(yè)意義上的保險，長期存在覆蓋率低、賠付有限、盈利無望的困境。

　　巨大的市場需求及保監(jiān)會發(fā)布的《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》，催生了國內(nèi)相互保險熱潮，21世紀經(jīng)濟報道記者了解，目前共有200多家公司等待批準。

　　這一保險形式在西方國家早已成為化解糾紛、轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的成熟體系。2014年，包括醫(yī)療相互保險，全球相互保險市場總資產(chǎn)已達到8.1萬億美元，保費收入1.3萬億美元，占全球保險市場的27.1%，但中國占比僅為0.3%。

　　多位醫(yī)生對醫(yī)療相互保險持有歡迎態(tài)度，中金公司預(yù)測，到2024年中國相互保險市場規(guī)模將達到7600億元，占總體保費的10%。

　　醫(yī)療侵權(quán)賠付：十年翻十余倍，增速高過房價

　　由于會對醫(yī)院及主管部門產(chǎn)生不良影響，中國的醫(yī)療糾紛或賠付金額數(shù)據(jù)極少對外公布，不過，從業(yè)內(nèi)人士的敘述、會議紀錄、研究論文等渠道，仍可一葉知秋。

　　原衛(wèi)生部曾披露過2005年和2010年的數(shù)據(jù)：“2010年全國發(fā)生醫(yī)患沖突事件17243起，比五年前多了近7000起。”結(jié)合張衛(wèi)群援引內(nèi)部數(shù)據(jù)，2015年發(fā)生醫(yī)鬧11.8萬次，不難計算，2005-2010年增長率超過70%，而2010-2015年增長率高達584%，年均增長率超過100%。

　　這一計算結(jié)果與一次內(nèi)部會議上官方披露的數(shù)據(jù)基本吻合，2008年，在太原召開的一個關(guān)于醫(yī)療糾紛的全國性內(nèi)部會議上披露，全國醫(yī)療糾紛以每年100%的速度增長。

　　也有數(shù)據(jù)顯示，2008-2011年，醫(yī)生遭遇暴力襲擊從3.7%升到4.5%，語言侮辱從22.1%升到27.3%。(董偉，劉世昕，2012)其中更有一些惡性案件受到廣泛關(guān)注。

　　醫(yī)療糾紛或醫(yī)鬧導(dǎo)致的醫(yī)院賠付也逐年攀升，甚至超過一線城市的房價增速。

　　據(jù)統(tǒng)計，2013-2015年間，平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額10.81萬元，單起醫(yī)療糾紛最高賠付金額92萬元。其中，去年北京某三甲醫(yī)院一年賠付總金額高達2000多萬元。“2002-2012年，醫(yī)院賠付金額翻了十倍，比房價增速還快�！睒I(yè)內(nèi)人士透露。

　　一項保險賠償數(shù)據(jù)可從側(cè)面反映出整體賠付金額，21世紀經(jīng)濟報道記者獲悉，2015年，全國醫(yī)療責(zé)任險賠付總金額為2500億元，但這個數(shù)據(jù)僅占總真實賠付金額的一定比例，因為醫(yī)療責(zé)任險覆蓋率較低，并且每個醫(yī)院的賠付金額均有上限。

　　實際上，與各種形式的醫(yī)鬧相比，醫(yī)院更不愿看到的是巨額賠付，“自2010年6月，全國人大通過《侵權(quán)責(zé)任法》以來，越來越多的患者轉(zhuǎn)向法律訴訟，要求賠償�！鄙虾Ｊ泻Ｉ下蓭熓聞�(wù)所合伙人劉曄告訴21世紀經(jīng)濟報道記者。侵權(quán)責(zé)任法將醫(yī)療過錯或過失引起的傷害定性為侵權(quán)。

　　醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧主要發(fā)生于高等級醫(yī)院的手術(shù)環(huán)節(jié)。2014年，中國1000家三甲醫(yī)院手術(shù)患者超過3000萬人次，其中，50%多的醫(yī)鬧發(fā)生在三級醫(yī)院中。醫(yī)生安全和職業(yè)尊嚴與日俱下，每年有1.5萬名醫(yī)生離開這一行業(yè)。

　　從醫(yī)療糾紛的患者背景來看，并非部分特定人群，相反，呈現(xiàn)出職業(yè)、背景普遍化的現(xiàn)象。

　　出于變幻莫測的病情、信息不充分、基礎(chǔ)理論不明、病因病理難辨、醫(yī)生能力差異，疊加病人本身因素，以及醫(yī)院管理偏差漏洞等原因，醫(yī)療糾紛似乎成為醫(yī)學(xué)上的永恒困惑。

　　不惟中國，發(fā)達國家的醫(yī)療糾紛并不比中國少。

　　統(tǒng)計顯示，2015年，美國死于醫(yī)療過失的人數(shù)達到25萬人，數(shù)百萬人遭遇傷害，是當(dāng)年車禍的10倍;德國每千名醫(yī)生發(fā)生糾紛事件數(shù)24.5、英國54.6。

　　但與中國不同的是，發(fā)達國家很少從醫(yī)療糾紛發(fā)展為醫(yī)鬧。相互保險組織起到了緩沖作用，同時也規(guī)避了醫(yī)生不可避免的執(zhí)業(yè)風(fēng)險。

　　但相互保險組織作為保險市場不可或缺的一部分在我國還是“短板”，特別是醫(yī)療互助保險。“雖有醫(yī)院安保人員和醫(yī)鬧入刑的法律威懾，但由于風(fēng)險沒有得到轉(zhuǎn)移化解，醫(yī)鬧現(xiàn)象無法杜絕。”濟民醫(yī)療互助保險公司籌備工作組組長李天琪對21世紀經(jīng)濟報道記者表示：“對醫(yī)生來說，不可避免的執(zhí)業(yè)風(fēng)險得不到合理轉(zhuǎn)移;對患者來說，得不到切實的保護和救濟。”

　　醫(yī)療責(zé)任險：缺失商業(yè)屬性，孤木難支

　　美國等發(fā)達國家用種類繁多的保險化解因過失引發(fā)的法律賠償，這也是其醫(yī)療糾紛極少發(fā)展為醫(yī)鬧的原因之一。據(jù)悉2015年，美國賠償金額在800億-1000億美元。

　　但中國目前只部分推廣了醫(yī)療責(zé)任險，并且由于諸多原因，不能真正轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險。

　　醫(yī)療責(zé)任險從上世紀80年代試點，至2007年6月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會等發(fā)布《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》，直到2014年7月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》前，醫(yī)療責(zé)任險覆蓋率只有10%左右。

　　此間，中國平安董事長馬明哲(2009年)、保監(jiān)會主席項俊波(2014年)曾推動醫(yī)療責(zé)任險強制化，但均無有效效果。

　　在醫(yī)療、法律業(yè)內(nèi)諸多人士看來，醫(yī)療責(zé)任險的尷尬境地緣于缺失商業(yè)化運作。

　　劉曄表示：“縱觀目前中國，幾乎沒有一家保險公司開發(fā)出了真正法律意義、商業(yè)意義上的醫(yī)療責(zé)任險，”他解釋，“理論上不符合保險經(jīng)營的大數(shù)法則、分散風(fēng)險選擇等基本原則。”

　　作為醫(yī)療責(zé)任險的投保者，北京阜外心血管醫(yī)院副主任醫(yī)師、大家醫(yī)聯(lián)創(chuàng)始人孫宏濤持有同樣的觀點，他告訴21世紀經(jīng)濟報道記者：“現(xiàn)在醫(yī)責(zé)險并非類似團體險，雖費率較低，但并非按照保險經(jīng)營的原則設(shè)定�！�

　　據(jù)介紹，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任險以醫(yī)療機構(gòu)為投保人，尚未細化至醫(yī)院科室、醫(yī)生個人差異等風(fēng)險因素。孫宏濤舉例，如心腦血管外科的風(fēng)險要明顯高于一般科室，普通醫(yī)生與專家的手術(shù)風(fēng)險也大不相同。

　　不完全遵循商業(yè)原則的保險，在賠付時自然也不會完全按照商業(yè)規(guī)則履行義務(wù)。

　　據(jù)張衛(wèi)群透露，醫(yī)療責(zé)任險執(zhí)行協(xié)議賠付，額度有限，超出部分由醫(yī)院自行籌資解決。

　　他說，如北京某著名心臟專科醫(yī)院，2015年繳納保費390萬，賠付550萬。北京一三甲醫(yī)院賠付額達到2000多萬，平均而言，二級醫(yī)院年賠付額40萬-50萬，三甲醫(yī)院400萬-500萬，僅憑醫(yī)療責(zé)任險難以覆蓋。

　　賠付負擔(dān)并非院方一家，21世紀經(jīng)濟報道記者了解，實際中，由醫(yī)院、科室、醫(yī)生三方承擔(dān)，其中，醫(yī)生不超過15%，以2萬元/件為限。

　　而保險公司也無法通過醫(yī)責(zé)險實現(xiàn)盈利，據(jù)悉，2015年，醫(yī)療責(zé)任險共收保費2500億元左右，賠付也是2500億元左右。目前，看不到醫(yī)責(zé)險盈利的希望。相比之下，美國類似的保險金額每年可達6000億-7000億美元。

　　商業(yè)原則的缺失也造成了逆向選擇：醫(yī)療糾紛少的醫(yī)院，保費往往高于賠付金額;而糾紛多的醫(yī)院，保險公司又不愿承保。

　　宇克疝外科醫(yī)生集團創(chuàng)始人鮑宇克對21世紀經(jīng)濟報道記者表示：“有些醫(yī)院很少發(fā)生醫(yī)療糾紛事故，所交保費往往高于賠付金額，沒有投保積極性�！�

　　但另一些醫(yī)院尤其是三級以上醫(yī)院的投保金額往往低于賠付金額，如2015年深圳市的賠付率達到200%左右，保險在續(xù)保方面存在顧慮。

　　針對覆蓋率低的現(xiàn)狀，2014年7月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》，要求到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達到100%;二級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達到90%以上，目前效果不明。

　　在醫(yī)責(zé)險之外，中國也曾探索從患者端轉(zhuǎn)移風(fēng)險，如投保人為患者的手術(shù)意外險，醫(yī)院方無責(zé)任時也可賠付。

　　安貞醫(yī)院的研究報告稱，手術(shù)意外險可降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，“當(dāng)投保率達到73%時，醫(yī)療糾紛趨于0，沒有投保手術(shù)意外險的糾紛是投保組的3.2倍�！�

　　但由于投保人數(shù)較少，且多為高風(fēng)險人群，曾經(jīng)的手術(shù)意外險也常在試點醫(yī)院中遇冷，目前僅有三四家保險公司在重新厘定費率。

　　多位業(yè)內(nèi)人士向21世紀經(jīng)濟報道記者表示：“市場需要更加豐富的保險。”

　　催生相互保險藍海：

　　200多家保險公司待批

　　國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》時同時提到，鼓勵保險公司開發(fā)更加多樣的保險品種。而2015年1月保監(jiān)會發(fā)布了《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》后，國內(nèi)出現(xiàn)了相互保險熱潮。

　　業(yè)內(nèi)人士透露，目前等待審批的相互保險公司多達200多家，其中不乏醫(yī)療執(zhí)業(yè)方面的相互保險公司。

　　按照保監(jiān)會的定義，相互保險是指具有同質(zhì)風(fēng)險保障需求的單位或個人，通過訂立合同成為會員，并繳納保費形成互助基金，由該基金對合同約定的事故發(fā)生所造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　今年6月，信美相互保險社、眾惠財產(chǎn)相互保險社和匯友建工財產(chǎn)相互保險社獲得保監(jiān)會批準籌建。

　　相互保險并不是一個新事物，國外已發(fā)展多年并相對成熟。

　　據(jù)瑞士再保險公司2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)，2014年全球相互保險市場總資產(chǎn)已達到8.1萬億美元，保費收入1.3萬億美元，占全球保險市場的27.1%。全球前十大保險市場中，有五個國家的相互保險市場份額超過其國內(nèi)保險市場的1/3。全球共有95億相互保險公司的成員/保單持有人，活躍的互助和合作保險機構(gòu)約5000家，員工達到111萬人。

　　發(fā)達國家的相互保險市場占比更高。2014年，歐洲和北美洲的相互保費占到全球相互保費的80%以上。歐洲相互保費超過5400億美元，占全球市場的份額從2012年的36.9%增長到 2014年的42.2%。北美洲的相互保費占全球市場的份額也從2012年的37.1%增長到了2014年的38.8%。

　　但由于政策不明確，中國目前僅有一家相互保險公司，為2005年成立的黑龍江陽光農(nóng)業(yè)相互保險公司。2013 年我國相互保險的市場份額只有0.3%。

　　實際上，在西方國家相互保險已廣泛應(yīng)用于化解醫(yī)療糾紛，如英國醫(yī)師互助性責(zé)任保險。

　　英國衛(wèi)生部要求，為國民提供免費醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師，必須加入互助性責(zé)任保險機構(gòu)，或購買商業(yè)性責(zé)任保險，以保證其有足夠的經(jīng)濟能力承擔(dān)執(zhí)業(yè)責(zé)任，否則公立醫(yī)院不得聘用，衛(wèi)生行政部門不得與其簽約。

　　會員醫(yī)師互助性責(zé)任保險機構(gòu)主要以會員交納的會費作為運轉(zhuǎn)和賠償基金。其會員都是注冊的醫(yī)師或牙醫(yī)。但是，現(xiàn)在一些醫(yī)學(xué)輔助執(zhí)業(yè)人員，如護士、心理咨詢師等也開始以準會員身份加入。

　　與純商業(yè)的醫(yī)療責(zé)任險相比，相互保險具備股份制保險公司不具備的優(yōu)勢，國泰君安證券認為，相互保險公司不需要發(fā)放股利，沒有來自股東方的壓力，所以能在產(chǎn)品定價上更靈活和更有吸引力，給客戶的條款更好;另外，沒有來自投資者對公司業(yè)績的壓力，可以更加堅持長期發(fā)展規(guī)劃，不短視。

　　21世紀經(jīng)濟報道記者了解，國內(nèi)已有機構(gòu)初步設(shè)計出醫(yī)療責(zé)任方面的相互險種，如濟民醫(yī)療互助保險有限公司以解決醫(yī)、護等責(zé)任風(fēng)險問題為主要任務(wù)的險種探索“會員醫(yī)生醫(yī)療事故責(zé)任保險、會員護理事故責(zé)任保險、會員醫(yī)院重癥遺棄患者責(zé)任保險”等。

　　對于醫(yī)療相互責(zé)任等險種，張強醫(yī)生集團創(chuàng)始人張強、宇克疝氣醫(yī)生集團創(chuàng)始人鮑宇克、北京阜外心血管醫(yī)院副主任醫(yī)師孫宏濤等被訪對象均表示，如條款設(shè)置合理，市場存在較大需求。

　　“不僅僅是公立醫(yī)院和醫(yī)生，隨著醫(yī)師多點、自由執(zhí)業(yè)越來越多，類似保險需求很大，國外的經(jīng)驗已經(jīng)證實，我們在走別人走過的路�！睂O宏濤對21世紀經(jīng)濟報道記者表示。

　　三位醫(yī)生同時希望，除針對醫(yī)療機構(gòu)的保險外，保險公司能夠開發(fā)出針對醫(yī)生個人的險種，“只要是孫大夫做的手術(shù)，在全國各地哪個醫(yī)院都可以，讓醫(yī)生無后顧之憂�！睂O宏濤設(shè)想：“最好能像車險那樣，逐步精確厘定醫(yī)生個人行醫(yī)情況，在此基礎(chǔ)上計算保費，及時賠付。”

　　多家研究機構(gòu)同樣看好相互保險市場。按照“國十條”的目標，到2020 年保險深度達到5%，保險密度達到3500元/人，國泰君安預(yù)測，到2020年，中國相互保險市場規(guī)模為1600億元，占總體保費的3.3%;中金公司的預(yù)測更為樂觀，到2024年，中國相互保險市場規(guī)模為7600億元，占總體保費的10%。